Хрономедицина

Категория: Точка зрения
Владимир Бакаев, врач, кандидат медицинских наук

В настоящее время одной из актуальных обла­стей знаний в медицине является биоритмо­логия. Ритмичность физиологических про­цессов лежит в основе жизнедеятельности чело­веческого организма. Повторяемость таких из­менений, как смена дня и ночи, связанная с осевым вращением Земли и происходящая в течение 24 часов, или смена сезона (весна, лето, осень, зима), связанная с околосолнечным вра­щением Земли и происходящая в течение го­да, привели в процессе эволюции к выработ­ке в организмах ритмичности их функций. Ус­пехи, достигнутые в последние годы экспери­ментаторами и клиницистами в изучении био­логических ритмов здорового и больного че­ловека, привели к формированию нового на­правления в медицине - хрономедицины (хронос - время).

Наиболее изученными являются суточные (циркадные) и сезонные ритмы основных пока­зателей физиологических процессов человече­ского организма как в норме, так и при не которых видах патологии. Согласно разработан­ной и составленной проф. Ф. Халбергом «Циркадной системе человека» отмечены сле­дующие максимальные показатели: масса те­ла - в 18 - 19 часов; температура - в 16 - 18 часов; пульс - в 15 - 16 часов; частота дыхания - в 13 - 15 часов; давление крови (систолическое) - в 15-18 часов; эритроциты крови - в 11 - 12 часов; лейкоциты - в 21 - 23 часов, причем Т-лимфоци­ты - в 01 час; В-клетки - в 04 - 05 часов; гормоны в плазме крови - АКТГ, кортизол, 17-гидрок-сикортикостерон, циклический АМФ - в 8 - 11 часов; инсулин, ренин - в 18 часов; тестостерон - в 8 - 9 часов; тироксин - в 14 - 15 часов; общий белок крови - в 17 - 19 часов; фибриноген - в 18 часов; билирубин - в 10 часов; трансаминаза - в 8 - 9 часов; холестерин - в 18 часов; азот мочевины - в 22 - 23 часов. Вариация перечисленных показателей может быть весьма значительной - в 2 раза и более. Изменение показателей большинства функций отмечено также в различные сезо­ны года.

Первая задача, которая стоит перед медицинским работником,- как можно скорее и правильнее поставить диагноз. Исследования, проводимые с этой целью 1 раз в сутки, не всегда могут дать ответ, адекватный постав­ленной задаче. У людей в определенное время дня уровень гормонов надпочечников так сни­жается, что при исследовании в это время мож­но поставить диагноз болезни Аддисона. Вместе с тем уже через 12 ч их содержание резко по­вышается и достигает уровня, наблюдаемого при болезни Кушинга. Следовательно, данные диагностических проб необходимо сравнивать не со среднестатистическими нормативами, а с теми показателями нормы, которые характер­ны для утра, дня, вечера и ночи. Конечно, это во многом еще будущее медицины, но ведь и в настоящее время проводятся иссле­дования на протяжении суток: сбор мочи по Зимницкому, суточное определение температу­ры тела при некоторых болезнях, изменение артериального давления через 2-3 часа при гипертоническом кризе. Все это позволяет более адекватно оценить состояние организма и поставить более правильный диагноз.

В качестве примера разберем исследование мочи по Зимницкому с целью определения аккомодационной способности почек и выяв­ления возможной патологии. Мочу собирают 8 раз в сутки через каждые 3 часа для определе­ния объема, удельного веса и содержания мо­чевины в каждой порции и в целом. Так как количество пищи на протяжении суток различ­но, как и качество, то чем разнообразнее полученные величины в 3-часовых порциях мочи, тем совершеннее аккомодационная спо­собность почек. Если же при обследовании клинически здорового человека отмечается од­нообразность, монотонность полученных пока­зателей, то можно говорить о пониженной ак­комодационной способности почек, что в про­гностическом отношении должно насторажи­вать. Так, незначительные колебания относи­тельной плотности мочи (1010-1012) свиде­тельствуют о функциональной недостаточности почек. Кроме того, в норме ⅔ мочи выделяет­ся днем, а больные почки выделяют боль­ше мочи ночью. Следовательно, преобладание ночного диуреза (никтурия) - свидетельство патологии. При этом никтурия, наблюдаемая при общем уменьшении диуреза, считается сер­дечной, а никтурия, наблюдаемая при общем увеличении диуреза,- почечной. Так простое определение характера суточного ритма вы­деления мочи может способствовать установ­лению диагноза.

Следующий вопрос, который стоит перед ме­дицинским работником: какое назначить лече­ние? И здесь оказалось, что биологические ритмы играют значительную роль. Установ­ление факта максимальной реактивности боль­ных аллергией в вечерние часы суток к таким веществам, как гистамин, пенициллин, к до­машней пыли, что обусловлено суточным рит­мом содержания гистамина в крови, а именно его наибольшей концентрацией в 21 - 24 часа, позволило рекомендовать вводить антигистаминные препараты в 19 - 20 часов. Лечение гор­монами при различных видах патологии также в настоящее время подвергается пересмотру. Назначение глюкокортикоидов равными дозами 3 раза в день дает худшие результаты, чем лечение с учетом их естественной суточной ди­намики. При болезни Аддисона гормоны лучше назначать в 7 и 12 часов, а при адреналовой недостаточности, вызванной нарушением функ­ции гипофиза,- в 7 и 22 часов. Для лечения бронхиальной астмы наиболее оптимальным временем приема гормональных препаратов считается 8 и 16 часов.

При коррекции электролитного баланса у больных гипертонической болезнью с помощью фуросемида рекомендуется для достижения максимального выделения мочи препарат на­значать в 10 ч, для максимальной экскреции калия - в 13 часов, натрия - в 17 часов.

Для профилактики нарушений ритма сердеч­ной деятельности и острой левожелудочковой недостаточности у больных в остром и подостром периодах инфаркта миокарда терапию калийными препаратами внутривенно следует по возможности сместить на вечерние и предполуночные часы, а внутривенное введение сер­дечных гликозидов больным с декомпенсиро-ванными   пороками сердца и кардиосклерозом необходимо проводить главным образом в вечерние часы, отказавшись от традиционного планового подхода к лечению гликозидами в первую половину суток. Более предпочтитель­ным также является назначение пирогенала при лечении хронических неспецифических за­болеваний легких одним или двумя курсами по 4 - 6 дней под контролем суточного рит­ма температуры тела (амплитуда колебаний должна быть не ниже 0,5°С), а не в течение 12-15 дней непрерывно, как это часто сейчас делается.

Если для диагностики и лечения большее значение на современном этапе имеют суточ­ные ритмы, то для профилактики заболеваний одним из серьезных факторов является сезон­ность. Установление сезонности обострения та­ких заболеваний, как сердечно-сосудистая па­тология, ревматизм, язвенная болезнь желуд­ка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диа­бет, различные формы дерматозов, позволяет проводить профилактические мероприятия, что в ряде случаев снижает число обострений и уменьшает их тяжесть. Профилактическое лече­ние в масштабе города, района, области и всей страны с учетом сезонных и суточных рит­мов обострения патологических процессов есть социальный аспект проблемы хрономедицины.

На заболеваемость влияют не только време­на года, но и возрастные особенности насе­ления, климатоландшафтные условия, а также образ жизни того или иного человека. Так, в разных регионах нашей страны, имеющих различную климатогеографическую характе­ристику, максимум обострений сердечно-сосу­дистой патологии (гипертонические кризы, ин­фаркт миокарда, нарушения мозгового крово­обращения) приходится на различные перио­ды года.

Так, в Чите максимальная обращаемость больных с хронической коронарной недоста­точностью отмечена весной, а минимальная - летом. Кроме того, при анализе количества вызовов, сделанных больными гипертонической болезнью в различные часы суток, выяснилась зависимость между временем дня и сезоном го­да. В утренние часы дня (с 8 до 12 ч) зи­мой  обращалось   23,4%   больных   от   общего числа больных за сутки, осенью - 22,5%, весной - 19%, летом - 18,1%. В вечерние чаоы (с 18 до 22 часов) наиболее значительное число вызовов было весной (80,1%); осенью обращалось к врачу 27,6% больных, летом - 26,5%, зимой - 24,8% (В. В. Кохановский).

Вместе с тем установлено, что для людей различного возраста большей степени харак­терны те или иные заболевания. Наконец, сам образ жизни человека (ритмичность, т. е. чет­кий распорядок, или аритмичность, т. е. бес­порядочность в его жизнедеятельности) опреде­ленным образом влияет на его здоровье, а следовательно, на заболеваемость и как конеч­ный итог на продолжительность жизни. Люди с четким распорядком дня, с программируемым режимом труда и отдыха в отличие от людей о «рваным» ритмом работы и хаотичностью периодов отдыха в меньшей степени подвер­жены заболеваниям и имеют большую продол­жительность жизни,

Следовательно, суточная и сезонная ритмика обострений той или иной патологии у людей различного возраста в равных климатогеографических регионах страны в будущем должна учитываться при определении штатно-структурной величины и распорядка работы поликлиник, больниц, скорой и неотложной по­мощи.

Многочисленные исследования показали, что посменная (двух- и трехсменная), суточная работа, работа по скользящему графику, как правило, не нарушают биологических ритмов; следовательно, человек вполне адаптируется, если эти виды работы имеют определенную цикличность и регулярность. Важно, напри­мер, чтобы в ночные часы работы имелось полноценное (горячее) питание, а в днев­ные часы отдыха сон был продуктивным (спо­койным и глубоким).

Кроме суточных и сезонных ритмов, на за­болеваемость оказывают влияние 8- и 11-лет­ние ритмы солнечной активности. Основопо­ложником современной гелиобиологии А. Л. Чи­жевским было показано (а сейчас ето под­тверждено), что ряд болезней (сердечно-сосуди­стая патология, вирусная инфекция, некото­рые виды эпидемических заболеваний) имеет вспышки своих обострений, некоторые - в годы «солнечных бурь», тогда как другие - в годы «спокойного солнца».

При наличии суточных, сезонных и много­годовых ритмов, связанных с вращением Зем­ли и солнечной активностью, в повседнев­ной медицинской практике мы должны учитывать индивидуальные биологические ритмы.

Большая (60%) часть людей является «го­лубями» - это люди, которые хорошо адапти­руются к различным режимам работы (днем, вечером, ночью). Примерно 88% составляют «совы», максимальная работоспособность кото­рых приходится на вечерне-ночные часы. Око­ло 17% людей являются «жаворонками», наибольшая активность которых отмечается в утренние часы.

При проведении клинических исследова­ний оказалось, что у мужчин-«голубей», имею­щих одинаковую работоспособность утром и ве­чером, число развития инфарктов в течение суток распределено относительно равномерно, у «жаворонков» имеются два достоверных пи­ка: один - от 8 до 11 часов, второй- - в 20 - 21 часов. У «сов» ярко выражен только вечерний пик и намечается ночной - 1 - 2 часа ночи, утрен­ний отсутствует.

Как видно, и индивидуальные ритмы долж­ны быть приняты во внимание в практиче­ской деятельности медработника. Большое значение имеют биоритмы и в педиатрии, осо­бенно у новорожденных детей, в период становления суточных ритмов их физиологи­ческих функций.